Politiek van kennis: geleerde lessen uit etnografisch onderzoek in verpleegkundige proeftuinen

Minister Connie Helder was tijdens het eerste RN2Blend-congres ‘Verpleegkundigen op stoom’ duidelijk in haar boodschap: verpleegkundigen zijn aan zet in het vormgeven van gedifferentieerd werken en verdere beroepsontwikkeling. Het is tijd voor meer zeggenschap en kritisch verpleegkundig leiderschap. In dit kader hebben de meeste ziekenhuizen afgelopen jaren geëxperimenteerd met gedifferentieerd werken, verpleegkundig gedreven leren en het (her)positioneren van verpleegkundigen in de organisatie en besluitvorming, vaak in de vorm van proeftuinen. Syb Kuijper en zijn medeonderzoekers deden etnografisch onderzoek naar de voortgang en opbrengsten van dergelijke proeftuinen in verschillende ziekenhuizen.
 

Uitdagend

Ondanks de oproep van minister Helder bleek het in de praktijk vaak uitdagend om ingrijpende veranderingen tot stand te brengen via de proeftuinen, vertelt Kuijper. ‘Het verpleegkundig gedreven pionieren bleek in de praktijk een omstreden aanpak te zijn. In de verschillende proeftuinen rees vaak de vraag welke methode, kennis en kunde telt om veranderingen in te zetten, en welke niet. Onze studie laat zien dat verpleegkundigen vaak de autoriteit en zeggenschap ontbeerden om hun experimentele veranderwerk te legitimeren en verantwoorden richting andere professionals, zoals artsen of managers. Daarnaast merkten we dat naarmate de proeftuinen vorderden, verpleegkundigen steeds meer overschakelden naar het zoeken naar evidence-based interventies en niet altijd durfden te vertrouwen op hun meer praktijkgerichte expertise. Dit kwam niet altijd ten goede aan het experimenteel leren, mede omdat er niet veel bewijs beschikbaar is over hoe het verpleegkundig werk te hervormen en nieuwe verpleegkundigen te creëren, vandaar de keuze voor proeftuinen.’

Hij vervolgt: ‘In de literatuur en de praktijk wordt rolontwikkeling en veranderwerk al snel gezien als neutrale, apolitieke activiteiten. Ons onderzoek laat echter zien dat niet alle soorten kennis en vaardigheden evenredig worden gewaardeerd in de verpleegkundige praktijk. Conflict hierover is een wezenlijk onderdeel is van hervorming, en daarmee ook van verpleegkundige rol- en beroepsontwikkeling: welke methoden en kennis als geldig gelden, wordt in de dagelijkse praktijk betwist en maakt deel uit van politiek debat, eerder dan dat het een neutrale en rationele uitkomst is. Dit heeft invloed op het leren en ontwikkelen in proeftuinen (en op verpleegkundig werk in bredere zin) en op hoe verpleegkundige kennis zowel binnen de proeftuinen als in de bredere organisatie wordt gewaardeerd. Deze processen duiden we in ons onderzoek aan als epistemische politiek.’

Creatief innoveren

Tijdens het meelopen in de verschillende proeftuinen zagen de onderzoekers hoe verpleegkundigen deskundig improviseerden en creatief innoveerden, en hoe er op lokaal niveau betekenisvolle veranderingen en verbeteringen werden doorgevoerd. Verpleegkundigen maakte hierbij gebruik van hun kennis van de lokale zorg, creativiteit en aangeleerd en kennisintensief improvisatievermogen (iets wat Davina Allen in het Engels heeft aangeduid als translational mobilisation). ‘Tegelijkertijd merkte we op hoe een experimentele en improvisatorische aanpak vooral toegepast werd bij veranderwerk dat ‘onder de radar’ van de organisatie plaatsvond en vaak niet genoeg gewaardeerd werd en legitimiteit had om bredere organisatorische veranderingen in het kader van rolontwikkeling en positionering te bewerkstelligen.’

Onzekerheid

Wanneer verpleegkundigen zich op nieuw terrein bevinden binnen de organisaties en moeten samenwerken met professionals buiten hun eigen team, en in momenten van onzekerheid, merkten de onderzoekers dat verpleegkundigen snel de neiging hebben om terug te grijpen naar ‘legitieme’ en vertrouwde methoden van evidence-based werken. Kuijper: ‘We observeerden dat verpleegkundigen dit doen om hun werk en handelen te rechtvaardigen en steun te creëren voor hun veranderingswerk, zowel onder hun eigen teams al richting aanpalende professionals. Daarnaast zagen we hoe betrokken artsen en managers het belang van formele bewijsvoering benadrukten in de proeftuinen. Dit maakte zowel duidelijk dat verpleegkundige kennis niet over veel legitimiteit beschikt in de bredere organisatie, maar brengt ook het risico met zich mee dat er van bovenaf wordt ingegrepen in verpleegkundig gedreven leren en dat beroepsontwikkeling plaatsvindt binnen de kaders die zijn uitgezet door het management, in plaats van door verpleegkundigen zelf.’

Kwetsbare positie

‘Ondanks de aanmoedigingen van de minister voor verpleegkundigen om de regie te nemen en een leidende rol te spelen in het reorganiseren van verpleegkundig werk door middel van experimenteel en praktijk gedreven leren in de proeftuinen, toont onze studie aan dat het experimenteren van verpleegkundigen in de praktijk vaak niet voldoet aan de gevestigde en legitieme criteria in ziekenhuizen om verandering te sturen’, merkt Kuijper op.

‘Ons onderzoek laat hiermee zien dat verpleegkundigen weliswaar een leiderschapsrol toebedeeld krijgen bij recente hervormingen, maar dat dit ook een kwetsbare positie is waarin verpleegkundigen te maken hebben met epistemische onrechtvaardigheid (*vertaald uit het Engels: epistemic injustice, Fricker, 2008). Formele klinische en evidence-based kennis wordt vaak bevoorrecht boven kennisintensieve lokale, praktische, organisatorische, en klinische kennis van verpleegkundigen. De proeftuinen brengen hiermee opnieuw meer fundamentele vragen naar voren: welke kennis en kunde worden erkend en gewaardeerd in zorgorganisaties, hoe kunnen organisaties ruimte maken om de expertise van verpleegkundigen te benutten en hoe komen we tot een nieuw en inclusief vocabulaire en inzicht waarmee verpleegkundigen hun expertise kunnen verwoorden en legitimeren binnen organisaties, en daarmee kunnen inzetten voor besluitvorming en beroepsontwikkeling.’

Wil je meer weten over het onderzoek? Lees dan het artikel!